2024年3月25日 星期一

安寧實習心得

家醫科黃政銘資深住院醫師


病人是一位初診斷胃癌的老爺爺,由於之前有上消化道出血的狀況,被置入了在台灣醫院各大病房處處可見的鼻胃管裝置;幾乎每個住院醫師都碰過病人自拔鼻胃管這件事情,當下總是有生氣憤怒的心情往上衝,覺得病人怎麼這麼不聽話,又把它拔掉了,又要重新置放;面對不願配合的病人,鼻胃管放置常常要折騰一段時間,常常在重新放置鼻胃管時,看到病人在重新置放鼻胃管受苦時,甚至心裡都會有OS:你當初不要拔就好了啊。坦白講一直都知道,鼻胃管其實是長期都會造成病人有嚴重的不適感,但每每遇到自拔鼻胃管,總是只有放回去的選項。


這次的個案爺爺反而不是自拔的情境,而是剛來到大德病房時,手被約束著,問他有沒有哪裡不舒服,他只一直比著鼻子上的這支管子,問他有無其他的不舒服,他搖搖頭,仍然用手比著鼻胃管。因此時上消化道出血狀況已被控制,鼻胃管的留存已經不是絕對必要,我想讓病人盡量感到舒服是在大德病房很重要的任務,於是撥打電話向家屬確認,在家屬同意”後”,我們把鼻胃管給移除並解除了約束,爺爺露出了笑容。


末期病人或許預期生命有限,移除非必要的鼻胃管並讓病人盡量感到舒適或許不算少見,但是在台灣,被放置鼻胃管的病人幾乎都沒有辦法自己作主,決定這個管子的去留,我也是在詢問過家屬後才敢做出這樣的決策,希望未來,病人的自主權能更加被重視,病人能自主決定是否需要放置鼻胃管,放置過程中感到痛苦都能夠直接拒絕,放置後因為不舒服想要移除都能夠不再需要他人的同意。                                                      

-----寫於110年5月擔任第二年住院醫師時期 


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陪孩子說再見


大德病房 枋芸帆心理師

家中有年幼孩子時,家屬們經常擔心,該如何告知孩子病情、該如何和孩子討論死亡、是否在病人最後一程也讓年幼的孩子前來陪伴與道別?孩子的心理發展步調各有不同,學齡前的孩子,大多還沒辦法理解有關死亡的概念,所以穩定的照顧者、安全感、日常規律反而是更重要的。六歲以上的孩子,則漸漸開始對死亡的概念有了理解,建議用孩子理解的語言,不隱瞞,直接誠實地告知,允許他們反應及消化情緒的步調,允許他們提出任何問題,並盡力回答。同時很重要的是,允許並尊重他們探視的意願,讓他們用自己的方式陪伴及道別


若我們已經詢問過孩子,孩子好希望來陪伴,有幾項事情,是我們可以一起留意的。不論是事前預告探視的時間、預告病房的環境(聲音、氣味等)、病人的模樣、能以什麼形式接觸、其他探視家人可能有的情緒,或是確保病人的容貌安適(適時塗擦提升氣色的唇膏等),都能讓孩子與病人接觸的過程更加安適。此外,允許孩子的情緒狀態(哭泣、害怕、不知所措、無反應),適時幫孩子指認現下的情緒(你也好難過),保持自己和孩子身體距離的靠近及擁抱安撫,都是很好的陪伴。有時,孩子也許想接觸病人,卻因不能用熟悉的方式而不曉得如何親近病人。此時,心理師的百寶袋便能幫上忙,有幾次我會拿出人體彩繪蠟筆,引導孩子將祝福畫在病人身上,孩子便有了她們與病人連結的方式。眼前,六歲的孩子邊畫邊說:「我想要爸爸在天堂很舒服、住在很大的城堡裡。」媽媽已和孩子談過病人正面臨的死亡。我們讓孩子用人體彩繪筆與病人相伴道愛過後,我問孩子想不想把城堡做出來送給爸爸?便將孩子帶到隔壁的會議室做黏土。「這個有disco球的音樂室要給爸爸聽音樂,爸爸喜歡聽音樂」、「這個電動室要讓爸爸繼續玩寶可夢,他最喜歡跟我玩寶可夢」孩子在製作的過程中一一解說著。


這個下午我們做黏土外,還一起讀了繪本《恐龍上天堂》,討論和爸爸的回憶,討論想念的感覺,平常想爸爸都怎麼辦、可以做什麼。稍晚,護理師敲敲門讓我知道病人已經在剛剛離開,並完成更衣,團隊也已貼心為病人上了點唇膏。敏感的孩子想確認爸爸是不是死掉了。我點點頭說是,接著說,但是爸爸現在還接收的到你的心意,我們送人禮物(城堡)都要有祝福啊,你想祝福爸爸什麼呢?孩子說:「我想說我會永遠記得爸爸,我愛你」,便急著動身帶上自己的城堡前往病房,我陪著孩子在爸爸耳邊說出自己的祝福,介紹自己做的城堡。孩子說完又哭了,媽媽和大人們也含著淚,抱抱孩子。

在臨床中,孩子需要細心照護,也有些時候,孩子展現的愛與智讓大人都驚訝。面對摯愛離開是很不容易的歷程,每個生命都有自己的步調與方式,不論什麼樣的形式,即便臨終時沒有前來、希望遠遠道別,都值得我們祝福護持。