我見 我聞 我思 ~ 訪英國安寧緩和療護機構路程

■ 台北榮總安寧緩和專科進修醫師 / 柯文升

英國安寧院外觀

英國安寧院內走廊

　　筆者今年二月去英國Guy´s and St Thomas´Hospi tal老人醫學進修期間，曾以一天的時間去拜訪St Thomas´ Hospital的Palliative care team 與 Trinity Hospice，見聞與心得分述如後。

　　首先拜訪Pa l l i a t i v e c a r e t e am的Dr .Teresa，她表示大部分英國的醫院較少成立類似台灣的安寧病房，緩和醫療專科醫師在醫院裡主要的工作是病房會診。參訪當天我先參加以醫護人員為主的晨會，討論目前共同照護的11位個案，清一色都是癌症病人。討論重點放在目前處置的情形與未來處置的方向，緊接著去病房探視病患，我跟著Teresa醫師先去病房看病歷，再和原團隊醫護人員討論個案，最後去病房探視病人，除了基本的身體檢查與病史詢問外，也充分與病人討論病情的看法。整個流程至少一個多小時，主要是和病人建立關係與了解病人的想法。

　　另一次行程則安排我去參訪倫敦郊區的Trinity Hospice(安寧院)，外表很不起眼，有如一般街上看到的老房子，路上也沒有指標，只好循著地址慢慢找，終於在公園旁邊的民宅區內找到，醒目的是圍牆外面貼著募款廣告，才知道這間安寧院到今年剛好滿120歲，是英格蘭地區歷史最悠久的安寧院。

　　回首看安寧院的演變，最早在羅馬時代是照顧旅客及病人臨終的地方。中世紀修道院附設安寧院是為朝聖者或旅行者的中途休息站，到十九世紀則轉為專職照顧瀕死病患的地方。大家耳熟能詳的「安寧之母」~桑德絲博士（Dr. Dame Cicely Saunders），則是在西元1967年成立克里斯多福安寧院（St. Christopher's Hospice），開啟了現代安寧療護的典範。

　　至於我參訪的Trinity Hospice(安寧院)，主要服務對象是倫敦西南區的社區居民，並且一律免費。經費來源除了36%是來自公家部門的NHS(National Health service國家健康服務)外，其餘都得靠募款來營運，大多數英國安寧院的現況都與此類似，因此這家安寧院在社區裡設有自

己的商店並將販售所得回饋給安寧院使用。而這裡提供的服務分為Care in home(居家照顧)、Inpatient care(住院照顧)和Outpatient care(門診照顧)三部份，這次我主要參訪的是住院照顧的部分。

　　當我穿過幽暗舊院區的接待處後，映入眼簾的是明亮几淨的新院區護理站與病房，窗外還有景觀花園，接待我的醫師說，眼前看到的新病房是這兩年才完成的，英國安寧院的外觀大多數如同此院的舊院區，外觀是維多利亞式的老建築，裡面再重新裝潢。此病房有兩層，每層各有1間3人房與11間單人房，總計是28張病床.其中3人房與單人房並無差額負擔，主要由病人喜好來決定。

　　入住的病人主要目標是症狀緩解，期待透過短期住院後可返家繼續接受居家照顧或轉住長期照顧機構。另外有部分病人透過住院復健來達到生活獨立自主的目標，也有一些病人則接受喘息服務，讓照顧者可略為休息。安寧院的照顧團隊中醫師部分主要是由specialist registrar(類似台灣的資深住院醫師)來擔任主要照顧角色，Consultant(類似台灣的主治醫師)則是每個禮拜查房一到兩次。一般來說，在英國要成為緩和醫療專科醫師，除了完成醫學院畢業後一般科的三年訓練外，還要經過為期四年的緩和醫療專科醫師訓練，期間大多是以醫院(Hospital)與安寧院(Hospice)為主要訓練場所，而我參訪的Trinity Hospice安寧院就如同大多數的安寧院，裡面沒有檢驗與放射相關設備，但可以將檢體外送給其他檢驗單位。如果是常見的感染症，安寧院皆備有常用的抗生素可以使用，但是如果要進一步檢查治療，就需轉診到合作的醫院進行處置，所以如何透過身體檢查與臨床觀察，再搭配藥物的使用與臨床照顧技巧，將病人的症狀予以緩解，成了在安寧院住院時的最主要的議題。

　　做完相關簡介後，資深住院醫師帶我去看幾位住院病患，或許是台灣的醫療體制或醫療文化與英國不同，我看到病人大多把房門關上獨自待在房間內，如果能坐著，他們就盡量坐在椅子上聽音樂或閱讀，甚少看電視；若身體狀況允許則以輔具來協助自身活動，也可以透過護理站通話系統向服務人員說明需求。資深住院醫師帶我進入病房時，一定和病人解釋我的身分並得到病人的允許後我才能留下來，接下來則和病人平視的情形下才開始和病人交談，除了談及目前的身體症狀外，也關心病人目前的心情與想法，也許緩和醫療介入的時間比較早，所以較少碰到瀕死病人，大多病人將安寧院當成調養的地方，狀況穩定即返家安排居家照顧。查房結束後再和團隊其他成員簡短的討論個案的處置方向與出院計畫。

　　粗略了解英國安寧緩和療護的現狀後，回首看台灣的情形，目前所知沒有設置類似英國安寧院的機構，台灣的安寧緩和療護主要分為急性醫院裡的安寧病房與跨科的安寧共同照護服務，返家後則提供安寧居家照護服務，就我臨床上的觀察，入住安寧病房的病人一部分是相當晚期的癌末病人，期待在醫院獲得良好的症狀控制而善終，另外一部分的病人則是卡在照護的問題，往往在安寧病房住院照護與居家照護間擺盪。其實很多末期患者期待在家善終，但是有的患者即便身體不適也不願去醫院就診，而有的患者家屬因為有照顧的壓力，一旦患者有任何不適就急忙送醫院急診，希望趕快入住安寧病房。當台灣愈來愈多人接受安寧緩和醫療的理念，全民健保也在擴大給付範圍的同時，如何讓現行的醫療資源合理的運用，讓病人、家屬、醫療團隊達到三贏的局面，勢必成為台灣安寧療護現階段的重要課題。