今年1月6號，全亞洲第一部全面保障病人主權的《病人自主權利法》（以下簡稱《病主法》）正式施行，在推廣全民善終權的道路上又往前一大步。
《病主法》透過法律字句的保障，強調病人的 "知情、選擇和決定權"；當我們生病時，我們有權利知道自己的病情診斷、治療、選擇與預後；我們可以選擇我們需要的，同時，我們也可以拒絕我們不需要的。於是，《病主法》希望任何具完全行為能力(註一)者，可透過與醫療團隊、家人、甚至醫療委任代理人的「預立醫療照護諮商Advance Care Planning（ACP）」，討論：當日後處於特定狀況時，接受或拒絕的醫療照護方式，立下書面的「預立醫療決定Advancedecision(AD）」。
《病主法》的預立醫療決定(AD)和安寧條例之拒絕文件-心肺復甦術(DNR)有什麼不同？
這是我們在諮商中，最常被問到的問題：「我已經簽了DNR，還需要簽這個嗎？」
本欄下方圖表可以清楚的說明兩者的不同。
DNR只適用在末期病人，而AD擴大它的適用範圍到五種臨床狀況：除了末期病人外，不可逆轉腦昏迷、永久性植物人、極重度失智及主管機關認定之一些目前醫療無法治癒，病人又痛苦難受的一些罕見疾病，都可以預立醫療決定。並且，DNR只能拒絕心肺復甦術(CPR)等維生醫療，而AD則除了CPR外，意願人可以選擇接受、拒絕或撤除「維持生命治療、人工營養及流體餵養」等醫療照護。
我可以像簽署DNR一樣，在家自行列印填寫「預立醫療決定(AD)」即可嗎？
也因為《病主法》的AD可適用更多的臨床狀況，以及有更多的醫療照護選項，所以會希望由意願人和至少一位二等親屬的家人，和由醫師、護理師、心理師或社工師所組成的醫療團隊，一起進行「預立醫療照護諮商Advance CarePlanning（ACP）」，作溝通、討論意願人自己的善終意願，簽署AD。另外，ACP的另一個目的，是希望藉由二等親或更多親屬參與，讓家人間溝通生死議題，確定瞭解並尊重意願人的決定，尊嚴善終。
那要如何來簽署預立醫療決定(AD)？要如何才能生效啟動？
任何人年滿20歲或已婚，只要你有簽署AD的意願，就可以邀請二等親內親屬至少一位，向醫療機構預約ACP。這時候，我們的諮商團隊會和意願人及家屬討論日後在五大臨床條件：1.末期病人；2.不可逆轉之昏迷；3.永久植物人狀態；4.極重度失智；5.其他經政府公告之重症情況下，選擇接受或拒絕「維持生命治療」或「人工營養及流體餵養」。
說明：「維持生命治療」是包括心肺復甦術、重症感染時所需之抗生素，血液製品，等任何可能延長生命的必要醫療措施。「人工營養及流體餵養」是透過導管或其他侵入性方式餵養食物與水分，如鼻胃管、胃造口、全靜脈營養等…。
當意願人簽署完AD，並有兩位見證人在場見證或公證人公證，醫療機構便會給予核章，並上傳註記於健保卡中。但是必須要等到兩位專科醫師確診，及安寧團隊兩次照會，確認符合AD中的五種臨床條件時，才會啟動AD。AD啟動後，如果意願人是選擇拒絕接受「維持生命治療」或「人工營養及流體餵養」，便會給予安寧緩和之支持性治療，尊嚴善終。
諮商會議時，還會常遇到意願人和家屬問：
1. 這和安樂死有什麼不一樣？
《病主法》不是安樂死，而是尊重病人意願，不靠加工醫療的方式去延長生命，讓病人可以自主決定要「接受、撤除、拒絕」對自己無益的醫療措施，讓生命回歸自然善終。2. 不接受人工營養及流體餵養，不是等於餓死病人嗎？
末期病人的身體已無法正常自然吸收代謝，對熱量養分的需要，是隨著病情向下順勢身體需求是減少的，有時給予過多水分、養分，反而造成病人身體額外的負擔。另外，在脫水及減少營養的狀態下，會使血液內的酮體積聚，有止痛甚至開心喜悅的感覺。(孫文榮、璩大成、黃勝堅，2015)3. 如果家人已經生病、意識不清，可以像DNR一樣，由家屬幫忙代簽就可以嗎？
不行！《病主法》強調尊重病人的自主權，必須在病人意識清楚，自由意志下決定自己的醫療意願，不能像DNR一樣，由家屬代簽同意書。4. 簽署AD後，到了最後時刻，家屬還可以改變和拒絕嗎？
不行！病人說了算，家屬不得妨礙。AD是《病主法》保障的有效法律文件，是病人清晰表達自己醫療自主權的文件，家屬和醫療團隊都不得更改。在普遍存有社會輿論、父權文化以及忌諱談論生死的台灣，《病主法》在維護病人自主及推廣善終的道路上，是很重要的一個里程碑。《病主法》的施行，不僅保障病人的自主，減輕家屬抉擇的困難，也賦予醫師不急救或撤除的免責，是一個三贏的局面。臺北榮總「預立醫療照護諮商中心」自107年11月試辦以來至108年3月中旬，已經幫助近150位意願人完成預立醫療決定書(AD)的簽署。大多數的意願人都有曾經照顧過長期臥床或末期病人的經驗，深刻了解留有軀殼、毫無意識的躺在病床上，甚至插滿管子，對病人和家屬都是何其的痛苦。他們非常地感謝能夠透過預立醫療照護諮商(ACP)完成AD，讓他(她)們有機會做自己生命的主人。我們由衷的希望能有更多的人能夠來參與諮商，了解自己能夠有自主權的醫療照護選擇，預約美好告別，讓人生最後一程圓滿無憾！
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