2020年3月25日 星期三

一粒麥子的啟示 ~ 大德筆記

■臺北榮總大德安寧病房代訓醫師/羅東聖母醫院/麻醉科醫師/莊聰元

        我常問自己,身為麻醉科主治醫師,學 習安寧緩和醫療的目的是什麼?其實 就算是詢問同僚,也經常是一臉狐疑!當我還是 學生時,對於陳榮基教授到母校中山醫學院(現 為中山醫學大學)的特別演講非常深刻,葉炳強 教授教過我們失智症,大學七年見媒體時常追蹤 趙可式教授,我著實埋頭找了許多趙老師的著作 及新聞報導,閱讀後概念尚淺,但是我深有同 感,這會是我行醫過程非常非常重要的議題。 2000年在海軍服役時,「安寧緩和條例」通過 立法,我有幸親歷了第一個里程碑。
        世界衛生組織(WHO)指出:「健康是身體、 心理和社會等三方面都能夠處在一種幸福美好狀 態,而不單獨指明沒有疾病而已。」退伍後我選 擇麻醉,麻醉專科跟病人接觸的時間不長,重點 放在手術期間的照顧,第三年住院醫師時,強烈 感受當時劉清山醫師的提攜,我選擇了多數同仁 不感興趣的疼痛小組做為我的次專科,我因此有 機會向很多癌症末期的病人學習。去年年初,偶 然得知聖母醫院聖嘉民安寧病房團隊會議,已納 入跨領域的團隊討論會教育訓練了,來羅東一年 多才發現,是我後知後覺!我利用沒有上班的時 間,每周去學習討論。去年夏末,縣府衛生局舉 辦了安寧醫師訓練,我僅參與了兩個星期天的課 程,許多老師都是來自北榮大德安寧病房,他們 課程安排的內容非常生動,我因此下定決心要從 事甲類醫師訓練(得自費)。我不是很乾脆的人, 原本還想省略實習(得自假) ,後來想想,挪用特 休假來自我成長也很具意義,就下定決心實習了 ,經聖嘉民病房林護理長推薦,申請北榮大德安 寧病房做為見實習醫院。 我走進大德病房時,特別想把重點放在靈性 ,純粹是個人的興趣,但手上「短期進修醫師知 識技能自我學習檢核表」內容非常的充實,僅五 天的日程讓我直呼時間不夠,我直到三天後才能 在許多病人中,挑出我想要深究的學習對象。
一位與我同樣信仰,卻已乳癌末期的年輕女 病人,團隊告訴我的第一手資料就是她住在大德 病房已兩個多月,不是因為給付的考量,而是她 度過了很多團隊成員預期會往生的時日。身體照 護的方面不是太大的問題,我的直覺是這位姐妹 的靈性起伏很大,病房的安寧護理教育師告訴我 ,當初收案時,觀察到病人的靈性是豐沛的,實 習期間,教育師還親自與實習物理治療師導入淋 巴按摩來協助病人的舒適,心理師則認為這名病 人的照護重點,是讓她在末期心靈方面有提升的 可能。在一次家庭會議上,病人的母親把家庭相 關的不滿傾洩而出,這很有照護價值!開完會後 ,社工師因此指出團隊成員間要互相提醒,安寧 緩和醫護團隊成員很容易受限於年紀、經驗以及 本身價值與信念角度,向病人、環境甚至同僚貼 標籤,但我們每日所見都是動態的呈現。林明慧 主任則是持著〝專業部分要回歸專業〞的建議, 希望日後我能多跟家屬會談來增加經驗。靈性是 很重要,卻也不易觸摸,但是身體的方面一定要 先做好醫師的職責,才有可能往返穿梭身心靈三 個面向,查看是否能再做些什麼。若以開刀病人 為例,在麻醉諮詢時,要在極短的時間內達成關 懷當然極具挑戰性,卻不是不可能。
        臺北榮總官網上的核心價值「視病猶親」, 身為醫師對外視病猶親,是不容易了(容易淪為 口號),我自己有朝一日衰老時,能否柔和謙卑 看待自己的疾病?這可能趁年輕時就要操練了! 宗教師強調病人不是「我」的,而是「團隊」一 起照顧,其實就是合一的概念。希望我能持續自 我成長,以讓自己靈性飽滿,也就是吳彬源大夫 講的「慈悲與智慧」兩個翅膀,知而後行,希望 日後能運用在居家安寧,這位姐妹在我實習結束 離開院區後一個小時往生了。 另一個病人是九十多歲的榮民伯伯,診斷出 肺癌後不久,即因標靶藥物引起身體不適,腫瘤 科醫師決定停止治療而轉入安寧病房。家屬卻告 知老先生「換病床治療」而已,共照護理師收案 時,老先生明明說他如同老伴,情願在家裡離世 !入住大德病房當天,兒子很肯定告訴團隊,父 親的後事都已經準備妥當。在我提出個案討論時 ,主任明確點出好幾處可疑的地方,日後可能會 變成照護上的困擾,因此若有疑點就必須反覆評 估查證。時間不夠,我的記憶就停留在老先生精 神抖擻聊他從軍抗戰,以及音樂師在床邊大家一 起彈唱「梅花」的場景。我的位置最遠,不禁趁 著歸還椅子時,偷偷拭去眼角邊的感動。
        值得一題的是,北榮「預立醫療照護諮商中 心」於107年12月18日在一門診3樓熱鬧開幕了 ,我有幸躬逢其盛!這是另一個里程碑,自學生 時代開始接觸安寧緩和醫療,至今天跨入預立醫 療照護諮商,簽署預立醫療決定的時代,已相隔 二十多年了。
        美術療育的兩位老師則是點出醫護人員其實 是受照顧者,而不是照顧者,對於所有的輔助療 法,不能小覷門檻最低的藝術療法的力量。動物 療育犬也是很好的輔助療法,無論是誰,觀察到 狗狗跟病人、家屬、團隊的互動後,會很驚訝這 些「專業」的毛小孩所帶來的驚人安慰。
        最後,回到這篇心得一開始就提問的答案, 是因為四十五年前我在北榮出生,曾是北榮寶寶 ,我就因此回來這裡學習死亡嗎?當然不是!但 不可否認「萬事都互相效力」,日本文學家村上 春樹曾說「死不是生的對極形式、而是以生的一 部份存在著。」安寧緩和醫療不僅是臨終、生命 末期、緩和而已,這是必修,得以據此成為磐石 基礎,是我們從事臨床醫療生涯,一定要有的生 生世世的照顧觀念!

積沙成塔的力量~ 探討大德病房之捐款型態及用途

■臺北榮總/家庭醫學部/總醫師/許雅荃

        安寧緩和照護的目的是提供五全照顧(全 人、全家、全隊、全程、全社區),協 助病人緩解症狀,擁有生命尊嚴與生活品質,同 時陪伴家屬勇敢地渡過哀傷,重新展開自己的人 生,讓生死兩無憾。一個專業且完整的安寧服務 團隊,通常需包括醫師、護理師、社工師、心理 師、靈性關懷師、各種輔療(如芳香療法、美術 療育、音樂治療、園藝治療…等)及志工等人員 ,從多面向支持並協助末期病人達到身心靈安適 ,所以說,安寧療護是一個需大量人力及物力投 入的志業。
        國內安寧療護蓬勃發展且日新月異,然目前 仍有許多安寧服務並不在全民健保的給付範圍內 。臺北榮總的「財團法人大德安寧療護發展基金 會」(以下簡稱大德基金會)自2003年成立以來, 有賴各界善心人士善款支持北榮大德安寧病房的 優質運作,感念於此,我以此發想研究主題,就 「大德基金會」2017年度的會計明細,分析愛 心捐款的型態,研究成果並於去年九月份正式於 [國際衛生規劃與管理雜誌]線上發表(美國Wiley 集團出版收錄於SSCI資料庫)。
        根據2019年2月1日正式上路的財團法人法 ,財團法人應公開捐贈者的姓名與捐贈金額,「 大德基金會」始終秉持透明公開的原則,除在網 站上每個月公佈捐款明細,更刊登於「大德之愛 」季刊以供徵信,季刊發行3000份分贈各方, 並且在臺北榮總中正樓21樓大德安寧病房門外廳 房牆壁上,也張貼有「大德之愛」季刊及捐款明 細供往來大眾瀏覽。
        2017年「大德基金會」的總收入約為 八百四十餘萬元,其中超過九成來自於各界善心 捐款,捐款筆數共3,033筆,總金額約七百八十 餘萬元,其餘收入來源為義賣收入及利息;總支 出約為八百六十餘萬元,其中約四成支應安寧團 隊的人事費用,兩成支應健保不給付之特殊治療 耗材、安寧療護貧困病人之伴護費、喪葬費、急 難救助,約兩成支應安寧居家及安寧共同照護服 務、舉辦病人及家屬社交活動(特殊節日、慶生 活動,特殊心願完成活動)及遺族關懷,剩餘的 兩成則補助安寧療護的推廣,如團隊工作人員教 育訓練、相關研究及論文發表、刊物出版等。
        我們將2017年來自1,051位善心人士,共 3,033筆捐款加以統整並製成圖表,得知絕大部 分的捐款筆數(共2,914筆)低於一萬元,而有11 筆為大額捐款(金額十萬元以上),在1,051位捐款 者當中,超過九成是來自個人,其中約三成的善 心人士在一年內捐款超過一次,甚至有一成的捐 款者在一年內捐款十二次(含)以上(每月固定用信 用卡扣款的方式)。
        誠如論文標題,安寧病房的捐款多為小額 ,正是聚沙成塔的力量,眾多四方大德的愛心, 匯成安寧療護的志業,大德病房的照護品質得以 成為國內外標竿,我們將持續不懈地為病人提供 更好的醫療品質及培育人才工作。

來自家屬的感謝信

院長您好:
        本人的外婆王鵬飛奶奶, 於2020年2月4日下午4點50病 逝於安寧病房,享年100歲, 奶奶臨時走表情不帶一絲痛 苦,使我們家人甚感欣慰, 並感念奶奶在住院期間醫 護人員給予的照護,特此 在信函中表達我們家人的 感激之意。
        首先,感謝在1/22- 1/31於A122病房住院時 期,胡果正總醫師的收治, 盧俊良主任團隊(總醫師林弘恩醫師、住院醫師郭 芷吟醫師)的細心照料、以及A122病房照顧過奶奶 的張家禎、林冠伶、王雅琳、黃譯德、劉文玲、 林秀蓮護理師、與A122病房喻絹惠護理長及其他 護理師們對奶奶的關懷,並總是用親切開朗的態 度溫暖奶奶焦慮不安的心,以及使用臨床專業的 判斷力,努力維護著奶奶的健康,現在總會想起 奶奶臨終前曾對我說:「看到這些可愛的(白衣)小 天使們,病都好了一半。」
        另外在此感謝之前奶奶因下肢周邊動脈阻塞 嚴重,無法開刀時,特地造訪奶奶以及家人的安 寧共照護理師黃茱楹,總是用溫柔和緩的語氣, 安撫著家屬的不安,仔細聆聽家屬需求,並詳細 解釋奶奶可預期之病況變化,以及所需使用之資 源,讓我們對於奶奶的臨終準備能有明確的方向。
最後,感謝A211安寧病房的賴志冠醫師團隊( 總醫師王玥心醫師、住院醫師陳柏宇醫師),在奶 奶生命最後的時刻,能讓她老人家享受到無痛、 舒服、舒適的臨終環境,每日仔細觀察、評估病 人的疼痛變化,並依病況調整各類延緩疼痛之藥 物,讓奶奶在最後的時光,如同沉睡般安詳離開 人世。也衷心感謝A211病房的黃玉春、邱淑宜、 楊佩菁、陳沂汝、陳郁如、陳雅莉護理師的細心 照護,讓奶奶在最後的階段乾乾淨淨、舒舒服服 、漂漂亮亮的度過......。
        再多的言語都無法完整表達,我們家人對於 臺北榮總醫護人員滿腔感激之情,僅在此獻上祝 福,希望在這艱困的時期,您們都能平安渡過。
鵬飛奶奶外孫女 珮芝 敬謝 2020.3.1