2022年3月25日 星期五

「我已準備好了,您準備好了嗎?」---談捨得與不捨得

撰文者: PGY醫師.鄭晴安

在大德病房,很珍惜每一次和各個病人相處的緣分,特別是那些在轉入的當下意識清楚,甚至一開始還能與自己談笑風生的病人,每次在與他們聊天的過程中,有時竟然會忘記他們是末期病人,直到他們疼痛開始愈來愈頻繁,才驚覺疾病原來一直如影隨形的存在。

 身為經驗不足的菜鳥醫師(aka PGY1),每次在病況變化的當下,看著病人日漸消瘦,總是會一直問自己是不是還能多做什麼,是不是再多盡一點力,病人就能回到原先平穩的狀態。基於這種「不捨得」,心態上的「尚未準備好」,於是就會開始想著要不要抽血、要不要加藥。這種情況直到有一天,我跟一位食道癌末期的病人反覆交談後,才體認到,原來放不下的一直是我,而不是病人或是家屬。

病人是58歲男性,11月才剛接受腸阻塞減壓手術做了迴腸造口,打了第三代免疫藥物卻產生嚴重黃疸與肝炎的副作用,到12月又因新發現的肝轉移而徹底宣告腫瘤無法再治療。看了他這次住院的治療經過,在我的猜測裡,覺得他應該理所當然還放不下,因為他不到一個月前才做了那麼多積極的治療啊!沒想到之後跟我想的完全不一樣。第一次看見他,由於病人裝著氣切管,只能筆談,然而字跡秀麗,思緒清晰。病人轉入當下都很平穩,沒想到當天小夜就發高燒,痛苦的打著冷顫,沒力氣寫字,只能用唇語問我為什麼會這樣。跟他解釋是新的感染,由於當時病人身旁只有看護,沒有家人與女朋友在身旁,因此病人同意用抗生素,這個抗生素用下去後狀況又穩定了好一陣子。

看著他狀況平穩,每天跟我花很多時間筆談,我甚至覺得他能順利出院(當時他家人希望能讓他轉去桃榮就近照顧)。直到後來,病人喘跟疼痛越來越頻繁,時不時還低燒,在我還一直急著想做什麼,他卻告訴我「我不急」。我以為他會捨不得,但當主任告訴他可能有猝死風險問他還有沒有什麼希望,病人笑了一下,只寫著「可笑的是最大的希望就是沒有希望」。當我不斷跟他交談,心中原本還想著要怎麼幫他調藥時,他卻寫著「我已準備好,後面的藥如果是沒有需要的就不需要再注射了」並問我說「我能在這裡下最後一步棋嗎?」

我從小就是個蠻愛哭的人,或許也因為這樣,常常有個人的情感投射,然而回過頭來省思,在醫生這個身分下照顧末期病人,我該做的或能做的究竟是什麼?我以為醫生的職責是「救」,但到底什麼是救救的是什麼救的又是誰是病人還是自己

在腦袋一陣混亂的當下,看到教學討論室旁有張海報寫著「願我能提供關愛,也知曉生命無法掌控之苦與死亡幽靜之孤獨」。不知為何,我突然鬆了一口氣。原來還沒準備好的一直是我,但既然知道你已準備好,我也會把自己準備好,讓你不要痛苦。


不要讓我的不捨得影響到你,因為捨得就是有捨才有得。

DNR與ACP的差異

 臺北榮總社工師 黃明慈

「人生為一段出入之歷程,由生而來,回死而去,也就是人世間分分秒秒都有人出生也有人死去,就像花開花落一般都是屬於大自然的生命節律。」


當人們因為疾病或意外變得孱弱,由於年老而悄然邁向生命盡頭,其實距離「死亡」僅只一步之遙。在這個時而緩慢,亦可能為突如其來的生命衰退過程,人們除了生理機能有所退化,也將從其習以為常的家庭及社會角色中淡出,甚至還可能喪失其獨立決策的自主性與生而為人的主體性。


二十餘年前,我國的醫療體系受到國際醫療思潮影響,現代的醫療哲學愈來愈強調「醫人」和「增進生活品質」作為主要的核心概念,希望能夠讓病人行使自主權、使生命獲得最大的尊重以及促進其生活品質的提升。


為了進一步保障末期病人的善終醫療權,《安寧緩和醫療條例》(簡稱DNR)於2000年5月23日經由立法院三讀通過,並於同年6月7日由總統公布施行,賦予末期病人在醫師確診後,能夠自行或由家屬簽署「安寧緩和醫療意願書/同意書」,當末期病人處於臨終時,得以不施行心肺復甦術,促使臺灣正式邁向減少無效醫療的時代。


然而,有鑑於《安寧緩和醫療條例》(DNR)在保障範圍、樣態以及實施程序上之不足,顯示我國的臨終制度有再造需求。於是,立法院於2015年12月18日三讀通過《病人自主權利法》,且於2019年1月6日正式施行,是亞洲第一部以「病人」作為規範主體之專法,讓具備完全行為能力的意願人可以透過預立醫療照護諮商(Advance Care Planning, 以下簡稱ACP)程序,簽署預立醫療決定(Advanced Decision, 以下簡稱AD),針對五大特定臨床條件下的醫療選項做決策,以保障個人有知情、選擇以及做決定之權利。


《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》的差異不易分辨,且容易產生混淆。茲就兩者之間的差異說明如下:



《安寧緩和醫療條例》DNR 《病人自主權利法》ACP
理論基礎 保障末期病人的善終權益 病人簽署預立安寧緩和暨維生醫療抉擇意願書, 亦可由最近親屬簽屬同意書為之。 保障個人的尊嚴、自主與善終權益 以病人為中心,保障其知情、選擇與決定權 具完全行為能力且有心智能力者,可簽署預立醫療決定