2022年12月25日 星期日

大德病房心得

PGY崔舒評醫師


距離上次來大德病房,已經是三年前還在當醫學生的事了,印象中大德病房是一個安穩平靜充滿愛的地方,陪伴很多家庭及生命走到最後。


再次踏入安寧病房,以住院醫師的角色,對我們無疑是個考驗;在內外科病房所學習到的一切,不一定適用於這裡,在這裡要學習更多的是如何與依照病人及家屬的希望及選擇,給予最適合的醫療處置及幫助,除了醫療之外,在大德病房也學習到很多的是如何去溝通、了解及了支持病人或家屬的心理,在面對疾病的進展,每一個選擇的背後,不一定只有醫療,還有更多的是牽絆著病人的願望,家屬的不捨、希望病人安適的心情,甚至包含著信仰等,這都不是像在一般病房,有準則、醫療常規可循,而是每個生命、每個家庭、每個人生歷程走到最後做出的選擇。


在這一個月中,印象很深刻的是一位剛上來的奶奶,女兒向我們表達,奶奶在樓下病房有表達說想要回家,而奶奶上來後其實意識狀況及呼吸都開始有些變化,但看著奶奶與我們的治療犬Oba仍有開心的互動,我們收到奶奶的願望,也了解到奶奶其實也很想念家裡的狗狗,因此也鼓勵家屬趁著奶奶還有力氣就回家一趟,而這一趟回家,奶奶跟家人團聚、待在自己熟悉的環境,周圍都是家人以及狗狗相伴,奶奶從原來的提不起勁到非常開心、放鬆,家人看著也都非常欣慰,這一趟回家其實就像奶奶為自己的生活做了一個回顧,重溫了自己的生活,向自己心愛的家庭、毛孩、一手打造起來的家、生活許久的一切道謝道歉道愛道別,心滿意足的回到醫院後,奶奶也就安穩的沉沉睡去了……。


這樣的溫馨故事,這一個月中感受到不少,也陪著許多家庭及病人走到人生的結尾,回顧起來雖然有時候仍會有些感慨及惋惜,但其實也在許多不同生命歷程中獲得不少心靈的能量及成長,對我來說,大德病房是一個溫暖而有力量的地方,承載著許多家庭的不捨及脆弱,但也裝載著許多愛與祝福。


由醫師的角度看預立醫療諮商(ACP)

--主治醫師 楊博欽醫師

醫師的任務不一定是盡可能地延長生命


    從醫學生時期以來,我們所受的教育大多是要想盡辦法解除病人的痛苦、延長病人的壽命,卻鮮少有人好好地教我們,當解除痛苦與延長生命兩者不能得兼時,我們所延長的是生命還是死亡過程。安寧療護的概念,是在不可治癒的疾病末期時,盡可能地將生活品質極大化。最好的照顧並不等於最多的醫療措施;盡可能延長生命也不該等於盡可能延長死亡過程。以符合病人的心願與利益為出發點來思考,一切可能會有不同的答案,而「預立醫療諮商」就是探索這些人生哲理的契機。


一場諮詢,一個故事


    我常在想,坐在我對面那頭的意願人,要有多大的勇氣,才能讓他決定坐在這裡分享他所經歷的種種人生故事;要有多大的意志力,才能讓他說出自己真正的心願與想法;要有多大的決心,才能讓他簽下那份屬於自己的預立醫療決定。每個意願人的背後,都是一段精彩的生命故事,他們將畢生累積的經驗與智慧,用幾十分鐘的時間,娓娓道來分享給諮商團隊。有的意願人喜歡少少人的冷靜沉著,不希望太多親屬參加;有的意願人喜歡很多人的熱鬧,帶著大家一起來見證。他們的共同點是,都希望為自己的未來做個不後悔的決定。我喜歡在每場諮詢中傾聽每個人訴說自己的諮商動機與人生信念;也喜歡為每個人解決心中的疑惑。每位意願人都是預立醫療諮商中真正的主角,也是他們自己生命中的主角


可以真正幫助病人,甚至幫助整個家庭是幸福的


    預立醫療諮商是意願人、家屬、醫療團隊三方在醫療機構進行的溝通過程。死亡有時候是個禁忌話題,不容易被提起,或者說不知該如何開口提這個議題,然而,卻是每個家庭無法避免的。在預立醫療諮商中,由醫療團隊主導相關話題,或許的確讓一些意願人覺得較為舒服自在,願意敞開心胸談論自己內心深處的想法,這些想法可能連同行的家人都覺得備感意外。在一次次的諮商中,不一定每次都能達成意願人與其他家人的共識。在短短的幾十分鐘內,團隊或許無法解決意願人幾十年來的家庭問題,或許無法使每個人都完全滿意,但預立醫療諮商卻真真實實地幫助一個家庭意見整合,讓大家都能充分表達自己的想法。團隊立場絕對是理性客觀,不會刻意偏袒某方,更不會強迫意願人做違背自己意願的決定。事實上,許多意願人踏出預立醫療諮商中心時,帶著的是滿意、放下心中大石的愉悅神情,那一張張笑臉都是最珍貴的畫面。


最重要的決定


    感謝預立醫療諮商團隊的護理師怡晴、心理師高舒、社工師明慈、行政助理珮瑜,在每場諮商中提供許多協助,讓諮商得以順利進行。也感謝每一位來進行預立醫療諮商的意願人,願意和我們談您內心的想法,把生命中最重要的決定交給我們。預立醫療諮商團隊會繼續努力,幫助更多有需要的人


2022年9月25日 星期日

感謝相遇

 我的丈夫 Morris,在他五十歲的下半場,迎來了他職業生涯的高峰,實踐了年輕時我們對人生的許多夢想,當時生活美好到讓我以為之後還有好多的歲月可以一起慢慢變老,我們卻遭遇到人生最大的挑戰,不菸不酒的模範健康好老公 Morris,確診了 GBM四級的惡性腦瘤。2019 年的夏天,在他的出差路途中發生了空間、時間感的認知錯序,當下一起變老的美夢碎了一地,我才驀然意識到一路帶我闖關的最佳拍檔,可能要自己先行一步了。在榮總的神外林醫師、腫瘤放射陳醫師和化療專科李醫師的醫療團隊,陪著我們一步步走過了 27 個月,期間歷經了兩次開顱,硼中子及伽瑪刀各一次的手術,各種腦癌的雞尾酒化療,所有的積極治療都不能改變腦瘤的恣意妄為,在Morris 有限的腦部空間裡持續地壓迫到他的生命中樞。今天是 2022/09/01,去年的今天,Morris 離開我們的家去榮總做計畫性化療,當時已經行動極為不便,我們坐著最大的計程車,好像我們要離家去旅行,只是目的地是榮總的急診室,看著先生坐在輪椅上望著窗外台北的街景,我一點都不敢哭,我怕他覺得我不夠有信心,他都這麼勇敢,我怎可以對病魔示弱?但是入院後的病情變化迅速,李宜燕醫師告訴我 Morris 腫瘤已經大到無法承擔更多的化療,短短兩天他也開始進入昏睡,只能朝安寧緩和治療做安排。當時可以選擇去大德病房或是原病房安寧,對於去大德我們必須轉換新的醫療團隊,對我當時有些遲疑;過去兩年的各種節假日,因為療程我們幾乎都在中正樓的 9 樓或 17 樓度過,我們和醫護人員一起度過端午中秋耶誕和元旦,週而復始,因為這段病程有太多的變數,也因為疫情的關係,讓我更依賴兒童癌症病房的醫護人員,畢竟太多狀況是我一個人獨自面對,柯護理長不時地關心,既使如此我心裡還是很害怕也很孤單,因為我知道死亡的陰影越來越近。但李醫師十分了解我,她說大德對病人的照顧很仔細,尤其是可以讓病患每四天洗一次真正的澡,這會讓生病的人很舒服,有很多專業人士可以幫忙我讓 Morris 對離世這件事更放下,更輕鬆地度過他人生最後的階段,這讓我非常感激;同時史專管師也提醒我們去安寧以後,要不要選擇幫他插鼻胃管是很重要的決定,當時我的心理做好的準備是不插管、不急救,但是沒有不給營養及水份的預期,於是我又和兒子在網路上查閱相關的照護資訊,看到臨終病人不需要我們平常的營養和水份,反之會給他的心肺腎等器官造成更大的負擔,讓越靠近離開的時間遭到更多的苦痛,當下我和兒子各自做了相同的決定,就是在能安全自然進食的狀況下喂食,一切順其自然,我們真的別無所求,Morris 一直都身懷信心,只要面對必定可以戰勝病魔,雖然最後事與願違,此時我們只希望我先生離開時不受苦痛,無須延長無意義的生命象徵,這不就是我們申請安寧的原因嗎?在提出安寧緩和申請後兩天,我們就從九樓癌症病房轉入了大德病房的 19 床,我以為在大德的時間,我會和在一般病房一樣的慌亂,一個人努力地翻身換尿片,計算進食
和排出劑量,努力為他做最大可能的清潔,之前居家和一般病房的陪病,已經讓我精神和體力緊繃到最高點!但在大德的第一時間,護理師們就把二小時翻身和查看尿片的工作接手,讓我得到最快速的體力負荷舒緩,雖然晚上我依舊起身和大夜班護理師一起照看他,但我很安心,不會因為我的一時睏頓影響 Morris 的臨終生命品質。在他生病的這一路上,有太多的貴人幫助我們,陪伴保護著我們,我們從不孤單,吳醫師和鄭醫師安排 Morris 各種腦癌臨終的預防照顧,護理師甚至在處理各種身體狀況前點起香氛,讓我恍若有護膚保養的細心呵護與寧靜祥和,醫護儘最大可能維持他從內到外的口腔、皮膚的清潔和完好性,Morris 每天都維持著整整齊齊的面容,乾乾淨淨的身體和香香的氣味,完全沒有因為各種藥物的影響,散發出久病的氣息,這些都是在辭世前最難的照顧課題,所以我可以很確定 Morris 在臨終前的每一天,都很享受各種讓他病體放鬆的方式,同時有心理師、宗教師、社工師和音樂療癒師對病人和家屬的定期關懷,黃專管師時不時會有貼心的家人團聚活動或是陪伴犬 Oba 到病房轉轉,這些都讓安寧病房的氛圍有著生命的氣息,不再只是聽到特有的移床輪子轉動聲,冷酷地代表又一個生命的消逝。大德病房的名字出自易經繫辭:「天地之大德曰生。」其義為上天至高無上的美德,就是生生不息的生命。何其有幸,因為在大德有這些特別的資源,再再支撐著我倆,讓我陪著我最親愛的丈夫,在安寧病房最後的四十五天,分分秒秒,留下此生總是努力向著美好的過程前進,我的 Morris 在彌留之際,身上幾乎沒有傷口,非常平靜的聽完他的身後事安排,表情祥和地離開這個世界。神外的梁護理長曾在第一次開顱的住院期間,安慰我說得到癌症的病人,要感恩,因為這樣的告別方式對人生是善終,無論如何都有時間可以做離世最多的安排,當時我不懂,因為太難接受,之後在歷經這段榮總抗癌歲月,終於明白人生終須一別,即使我先生只有 57 歲,真到別離時刻來臨之時,雖然總是遺憾緣淺,但我至今回想,無論是我先生或是我們家人,我們都盡力了,感謝榮總醫療團隊和大德病房的每一位醫護人員,陪著我們平平穩穩,有尊嚴地走完最後一哩路,大德的安寧治療像是矗立在人生盡頭的一盞燈,在一片昏暗甚至漆黑的路上,告訴我向著光就是新生!
家屬 

2022/09/01

安寧病房實習心得

 Clerk 蕭羽婕

雖然只在大德病房實習一週的時間,這裡卻帶給我與其他內外科完全不同的體驗。從安寧會診的參與到安寧病房以及安寧居家的照護,我不再只關注檢查與治療,而學會將焦點回歸到病患本身,在陪伴與觀察的過程中,與他們共同學習如何面對死亡。


在這週的學習過程中,我主要照顧一名卵巢癌末期的阿姨。或許是因為每天來來去去的醫護人員很多、又或許是因為我們還不太熟悉,阿姨一開始對談話有些抵觸;但在聊天的過程中,阿姨逐漸打開心扉,與我暢談家庭、生病前的生活、疾病所帶來的轉折、以及最後的心願。在一次次的對話後,我更加了解阿姨的人生觀以及訴求,但也同時發現阿姨對自己身體的期許比實際狀況高出許多,讓我心中產生極多疑慮。我帶著困惑向老師請教,書上不都寫著要讓病患完全了解病況、讓病患有自主決定的權利嗎?在這種狀況下,我們不是該直接向病患點明他身體的實際情況嗎?


聽完我的問題後,老師的反問讓我印象深刻:

「讓你焦慮的原因是你覺得病患想知道,還是你想讓病患知道?」在將這個問題咀嚼了一陣子之後,我才明白兩者之間的差異。

「你覺得病患感覺得到自己身體的變化嗎?」我點點頭。

「她還有什麼特殊的心願想在短時間內完成嗎?」我回想我與阿姨的對話,記得阿姨說其實沒什麼未了的心願,只希望剩下的時間可以跟家人一起度過。


老師告訴我,溝通的藝術就在於對每個人都有獨特性,我們可以透過與個案及個案親屬的互動來了解他們,並因應每個人家庭、身理、心靈的狀況進行調整。然而,不變的原則是要從病患的角度出發,才能設身處地地知道他們的想法。在後續的相處過程中,我逐漸明白,阿姨其實隱約感覺到了自己的身體狀況、也做好了準備,只是不想親口說出來,也不想為自己訂下一個明確的期限。我不再因告知與否感到困擾,因為從阿姨的角度出發,或許陪伴的溫暖比直白的言語來的更加重要。


在查房的過程中,老師們對每位病患的處理以及溝通方式都不同,有時用語直接、有時用語婉轉、有時甚至將談話中心放在家屬的心靈支持上。我在這裡看見醫療的人性面,了解到如何從全人、全家、乃至全社會的角度評估醫療處置,並期許自己將來不論走入哪一科、身處醫院或診所,都能將這樣的溫暖與用心傳遞給每一位病患。


2022年6月25日 星期六

抉擇,總是困難的

PGY醫師:陳瑋和

從前的我們,一直學習著如何解決疾病帶來的困擾;過往的觀念,總是督促我們使用各種方式去免於疾病纏身;直到有一天,病況惡化來到了治療的極限,面臨著醫療困境的我們,才發現已經束手無策。此時,繼續拼命治療腫瘤,真的對病人與家屬是最好的一條路嗎? 這一刻,我們該治療的是病人的 ”病”? 還是病人的 ”人”? 各種化學藥物治療,副作用已經把病人折騰不堪了,或許該緩一緩,讓病人舒適免於疼痛之苦了。

一位70歲阿姨,乳癌發現於17年前,5年前發現轉移腦部。這些年來,她經歷過無數次化學藥物、免疫治療、標靶治療。2年前,已經末期的她曾經想進入安寧緩和病房,甚至偷偷背著家人掛號安寧門診,然而,在家人鼓勵之下,她決定再豪賭一次,接受最新的藥物治療,儘管治癒機率小於10%。

抉擇,總是困難的。

幸運之神並沒有站在她身旁,這2年內,腫瘤或許有被新藥控制而減緩增殖速度,但仍然逐漸擴散。我們不禁開始思考,這樣子”一生懸命”真的會讓生活有比較舒適嗎?最後的這段期間,是反覆的住院出院,就算回家了也是飽受藥物副作用之苦而艱辛地在生與死的夾縫中生存。或許,在安寧緩和醫療的幫助下,更能保有生活品質,可以減少腫瘤帶來的疼痛,解決長期失眠之苦,以及好好地洗一次澡。

在大德病房,我看到很多病人在醫師、護理師重新調整藥物之後,第一次有一晚好眠;我看到在各個領域治療師的協助下,許多疲憊而緊繃的病人終於得到放鬆;原本家屬的焦躁不安,也在社工、心理師、宗教師的安撫下逐漸冰釋。病人的愁眉苦臉,最終,轉化成安詳的笑靨。

抉擇,總是困難的。

選擇安寧緩和,並不是消極等待死亡,而是積極處理身體的不適,面對心靈的惶恐不安,學會放下,以及把握當下。


「我的生命,我做主」-「預立醫療照護諮商」簡述

 –家庭醫學科 主治醫師 楊博欽

    您可曾想過,如果有一天罹患重病,生命即將走到終點;您可曾想過,如果有一天嚴重腦傷,不再可能恢復意識,需要用管路及機器才能維持生命;您可曾想過,在上述情況下,想要的是什麼樣的醫療處置、什麼樣的生活品質?當那一刻即將到來,想用什麼樣的方式和這個世界道別?身處在現代的我們,很幸運地有「病人自主權利法」保障我們的權利與想法。 


    「病人自主權利法」已於2019年1月6日正式施行。其保障了病人了解病情的權利,以及選擇與決定醫療選項之權利。具完全行為能力之意願人,可藉由「預立醫療照護諮商 (Advance Care Planning, ACP) 」,來簽屬「預立醫療決定(Advance Decision, AD)」,自己決定在嚴重疾病時的醫療照護內容。


    進行「預立醫療照護諮商」前,需先思考自己的生命價值觀,確認身分符合意願人之條件,並向醫療機構提出預約。「預立醫療照護諮商」之參與成員除了意願人本人,也需有二等親內親屬至少一位,以及醫療委任代理人(若有指定)之出席。若欲當場完成「預立醫療決定」之簽署,則需至少有兩位見證人(二等親內親屬可為其中一位,且醫療委任代理人不能為其中一位)一同出席,若無法當場完成「預立醫療決定」,亦可帶回簽屬後攜回醫療院所完成上傳。


    「預立醫療照護諮商」約需一至二個小時。臺北榮民總醫院的「預立醫療照護諮商」團隊成員包含醫師、護理師、臨床心理師及社會工作師,皆具有非常豐富的經驗與耐心。從來電預約那刻起,親切的行政助理便會仔細說明相關的流程與規定。在諮商過程中,團隊將會詳細說明「病人自主權利法」中所規定可以拒絕特殊醫療的五種臨床條件,以及充分解釋醫療照護方式的選擇(包含維持生命治療、人工營養及流體餵養)及醫療照護意願與決定中的四個選項。也會說明需要指定醫療委任代理人的情形,以及「預立醫療決定」如何啟動。在諮商過程中,有任何的疑問都可以提出,諮商團隊成員將會與您討論並且詳盡地回答您的疑惑,「不怕您問,只怕您不問」,目的就是確保您真正了解「預立醫療決定」的內容,完成符合自己想法與意願的「預立醫療決定」。


    完成「預立醫療照護諮商」後,不論是否當場完成「預立醫療決定」,皆需經公證人公證或兩位見證人見證,並由醫療機構核章後掃描上傳才會生效,並註記於健保卡中。若諮商後發現「預立醫療決定」不符合自己需求,也可以選擇不簽屬。未來如果意願人的想法有所改變,也可以撤回或變更自己的「預立醫療決定」。


    藉由「預立醫療照護諮商」,來簽屬「預立醫療決定」是非常嚴謹而審慎的過程。「我的生命,我做主」,希望您我都能停下腳步,好好思考自己在生命末期所想要的醫療照護方式,並充分和關心自己的人溝通討論,簽下完全符合自己想法與意願的「預立醫療決定」。


2022年3月25日 星期五

「我已準備好了,您準備好了嗎?」---談捨得與不捨得

撰文者: PGY醫師.鄭晴安

在大德病房,很珍惜每一次和各個病人相處的緣分,特別是那些在轉入的當下意識清楚,甚至一開始還能與自己談笑風生的病人,每次在與他們聊天的過程中,有時竟然會忘記他們是末期病人,直到他們疼痛開始愈來愈頻繁,才驚覺疾病原來一直如影隨形的存在。

 身為經驗不足的菜鳥醫師(aka PGY1),每次在病況變化的當下,看著病人日漸消瘦,總是會一直問自己是不是還能多做什麼,是不是再多盡一點力,病人就能回到原先平穩的狀態。基於這種「不捨得」,心態上的「尚未準備好」,於是就會開始想著要不要抽血、要不要加藥。這種情況直到有一天,我跟一位食道癌末期的病人反覆交談後,才體認到,原來放不下的一直是我,而不是病人或是家屬。

病人是58歲男性,11月才剛接受腸阻塞減壓手術做了迴腸造口,打了第三代免疫藥物卻產生嚴重黃疸與肝炎的副作用,到12月又因新發現的肝轉移而徹底宣告腫瘤無法再治療。看了他這次住院的治療經過,在我的猜測裡,覺得他應該理所當然還放不下,因為他不到一個月前才做了那麼多積極的治療啊!沒想到之後跟我想的完全不一樣。第一次看見他,由於病人裝著氣切管,只能筆談,然而字跡秀麗,思緒清晰。病人轉入當下都很平穩,沒想到當天小夜就發高燒,痛苦的打著冷顫,沒力氣寫字,只能用唇語問我為什麼會這樣。跟他解釋是新的感染,由於當時病人身旁只有看護,沒有家人與女朋友在身旁,因此病人同意用抗生素,這個抗生素用下去後狀況又穩定了好一陣子。

看著他狀況平穩,每天跟我花很多時間筆談,我甚至覺得他能順利出院(當時他家人希望能讓他轉去桃榮就近照顧)。直到後來,病人喘跟疼痛越來越頻繁,時不時還低燒,在我還一直急著想做什麼,他卻告訴我「我不急」。我以為他會捨不得,但當主任告訴他可能有猝死風險問他還有沒有什麼希望,病人笑了一下,只寫著「可笑的是最大的希望就是沒有希望」。當我不斷跟他交談,心中原本還想著要怎麼幫他調藥時,他卻寫著「我已準備好,後面的藥如果是沒有需要的就不需要再注射了」並問我說「我能在這裡下最後一步棋嗎?」

我從小就是個蠻愛哭的人,或許也因為這樣,常常有個人的情感投射,然而回過頭來省思,在醫生這個身分下照顧末期病人,我該做的或能做的究竟是什麼?我以為醫生的職責是「救」,但到底什麼是救救的是什麼救的又是誰是病人還是自己

在腦袋一陣混亂的當下,看到教學討論室旁有張海報寫著「願我能提供關愛,也知曉生命無法掌控之苦與死亡幽靜之孤獨」。不知為何,我突然鬆了一口氣。原來還沒準備好的一直是我,但既然知道你已準備好,我也會把自己準備好,讓你不要痛苦。


不要讓我的不捨得影響到你,因為捨得就是有捨才有得。

DNR與ACP的差異

 臺北榮總社工師 黃明慈

「人生為一段出入之歷程,由生而來,回死而去,也就是人世間分分秒秒都有人出生也有人死去,就像花開花落一般都是屬於大自然的生命節律。」


當人們因為疾病或意外變得孱弱,由於年老而悄然邁向生命盡頭,其實距離「死亡」僅只一步之遙。在這個時而緩慢,亦可能為突如其來的生命衰退過程,人們除了生理機能有所退化,也將從其習以為常的家庭及社會角色中淡出,甚至還可能喪失其獨立決策的自主性與生而為人的主體性。


二十餘年前,我國的醫療體系受到國際醫療思潮影響,現代的醫療哲學愈來愈強調「醫人」和「增進生活品質」作為主要的核心概念,希望能夠讓病人行使自主權、使生命獲得最大的尊重以及促進其生活品質的提升。


為了進一步保障末期病人的善終醫療權,《安寧緩和醫療條例》(簡稱DNR)於2000年5月23日經由立法院三讀通過,並於同年6月7日由總統公布施行,賦予末期病人在醫師確診後,能夠自行或由家屬簽署「安寧緩和醫療意願書/同意書」,當末期病人處於臨終時,得以不施行心肺復甦術,促使臺灣正式邁向減少無效醫療的時代。


然而,有鑑於《安寧緩和醫療條例》(DNR)在保障範圍、樣態以及實施程序上之不足,顯示我國的臨終制度有再造需求。於是,立法院於2015年12月18日三讀通過《病人自主權利法》,且於2019年1月6日正式施行,是亞洲第一部以「病人」作為規範主體之專法,讓具備完全行為能力的意願人可以透過預立醫療照護諮商(Advance Care Planning, 以下簡稱ACP)程序,簽署預立醫療決定(Advanced Decision, 以下簡稱AD),針對五大特定臨床條件下的醫療選項做決策,以保障個人有知情、選擇以及做決定之權利。


《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》的差異不易分辨,且容易產生混淆。茲就兩者之間的差異說明如下:



《安寧緩和醫療條例》DNR 《病人自主權利法》ACP
理論基礎 保障末期病人的善終權益 病人簽署預立安寧緩和暨維生醫療抉擇意願書, 亦可由最近親屬簽屬同意書為之。 保障個人的尊嚴、自主與善終權益 以病人為中心,保障其知情、選擇與決定權 具完全行為能力且有心智能力者,可簽署預立醫療決定