安寧實習心得

家醫科黃政銘資深住院醫師

病人是一位初診斷胃癌的老爺爺，由於之前有上消化道出血的狀況，被置入了在台灣醫院各大病房處處可見的鼻胃管裝置；幾乎每個住院醫師都碰過病人自拔鼻胃管這件事情，當下總是有生氣憤怒的心情往上衝，覺得病人怎麼這麼不聽話，又把它拔掉了，又要重新置放；面對不願配合的病人，鼻胃管放置常常要折騰一段時間，常常在重新放置鼻胃管時，看到病人在重新置放鼻胃管受苦時，甚至心裡都會有OS:你當初不要拔就好了啊。坦白講一直都知道，鼻胃管其實是長期都會造成病人有嚴重的不適感，但每每遇到自拔鼻胃管，總是只有放回去的選項。

這次的個案爺爺反而不是自拔的情境，而是剛來到大德病房時，手被約束著，問他有沒有哪裡不舒服，他只一直比著鼻子上的這支管子，問他有無其他的不舒服，他搖搖頭，仍然用手比著鼻胃管。因此時上消化道出血狀況已被控制，鼻胃管的留存已經不是絕對必要，我想讓病人盡量感到舒服是在大德病房很重要的任務，於是撥打電話向家屬確認，在家屬同意”後”，我們把鼻胃管給移除並解除了約束，爺爺露出了笑容。

末期病人或許預期生命有限，移除非必要的鼻胃管並讓病人盡量感到舒適或許不算少見，但是在台灣，被放置鼻胃管的病人幾乎都沒有辦法自己作主，決定這個管子的去留，我也是在詢問過家屬後才敢做出這樣的決策，希望未來，病人的自主權能更加被重視，病人能自主決定是否需要放置鼻胃管，放置過程中感到痛苦都能夠直接拒絕，放置後因為不舒服想要移除都能夠不再需要他人的同意。                                                      

-----寫於110年5月擔任第二年住院醫師時期 

陪孩子說再見

大德病房 枋芸帆心理師

當家中有年幼孩子時，家屬們經常擔心，該如何告知孩子病情、該如何和孩子討論死亡、是否在病人最後一程也讓年幼的孩子前來陪伴與道別？孩子的心理發展步調各有不同，學齡前的孩子，大多還沒辦法理解有關死亡的概念，所以穩定的照顧者、安全感、日常規律反而是更重要的。六歲以上的孩子，則漸漸開始對死亡的概念有了理解，建議用孩子理解的語言，不隱瞞，直接誠實地告知，允許他們反應及消化情緒的步調，允許他們提出任何問題，並盡力回答。同時很重要的是，允許並尊重他們探視的意願，讓他們用自己的方式陪伴及道別。

若我們已經詢問過孩子，孩子好希望來陪伴，有幾項事情，是我們可以一起留意的。不論是事前預告探視的時間、預告病房的環境(聲音、氣味等)、病人的模樣、能以什麼形式接觸、其他探視家人可能有的情緒，或是確保病人的容貌安適(適時塗擦提升氣色的唇膏等)，都能讓孩子與病人接觸的過程更加安適。此外，允許孩子的情緒狀態(哭泣、害怕、不知所措、無反應)，適時幫孩子指認現下的情緒(你也好難過)，保持自己和孩子身體距離的靠近及擁抱安撫，都是很好的陪伴。有時，孩子也許想接觸病人，卻因不能用熟悉的方式而不曉得如何親近病人。此時，心理師的百寶袋便能幫上忙，有幾次我會拿出人體彩繪蠟筆，引導孩子將祝福畫在病人身上，孩子便有了她們與病人連結的方式。眼前，六歲的孩子邊畫邊說：「我想要爸爸在天堂很舒服、住在很大的城堡裡。」媽媽已和孩子談過病人正面臨的死亡。我們讓孩子用人體彩繪筆與病人相伴道愛過後，我問孩子想不想把城堡做出來送給爸爸？便將孩子帶到隔壁的會議室做黏土。「這個有disco球的音樂室要給爸爸聽音樂，爸爸喜歡聽音樂」、「這個電動室要讓爸爸繼續玩寶可夢，他最喜歡跟我玩寶可夢」孩子在製作的過程中一一解說著。

這個下午我們做黏土外，還一起讀了繪本《恐龍上天堂》，討論和爸爸的回憶，討論想念的感覺，平常想爸爸都怎麼辦、可以做什麼。稍晚，護理師敲敲門讓我知道病人已經在剛剛離開，並完成更衣，團隊也已貼心為病人上了點唇膏。敏感的孩子想確認爸爸是不是死掉了。我點點頭說是，接著說，但是爸爸現在還接收的到你的心意，我們送人禮物(城堡)都要有祝福啊，你想祝福爸爸什麼呢？孩子說：「我想說我會永遠記得爸爸，我愛你」，便急著動身帶上自己的城堡前往病房，我陪著孩子在爸爸耳邊說出自己的祝福，介紹自己做的城堡。孩子說完又哭了，媽媽和大人們也含著淚，抱抱孩子。

在臨床中，孩子需要細心照護，也有些時候，孩子展現的愛與智讓大人都驚訝。面對摯愛離開是很不容易的歷程，每個生命都有自己的步調與方式，不論什麼樣的形式，即便臨終時沒有前來、希望遠遠道別，都值得我們祝福護持。